Роль среднего медицинского персонала в развитии первичной медико-санитарной помощи. Медицинские кадры Медицинские кадры за рубежом

Ключевые слова

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА / УПРАВЛЕНИЕ КАДРОВЫМИ РЕСУРСАМИ / ВРАЧИ / СРЕДНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ / РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА / ОРГАНИЗАЦИОННОПРАВОВОЙ СТАТУС ВРАЧА

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич

В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе. Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения . За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами работников отрасли. Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения . Делается вывод о существенном отклонении тенденций развития кадровых ресурсов в российском здравоохранении от стратегий, доминирующих в западных странах. Во-первых, существуют значительные различия в положении врачей в системе здравоохранения в России и за рубежом размере и структуре оплаты труда, формах занятости, организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Во-вторых, в западных странах прилагаются усилия по преодолению чрезмерной специализации врачебного труда, особенно в сфере первичной медицинской помощи. В России процесс специализации продолжается, порождая серьезные структурные диспропорции в кадровых ресурсах и неудовлетворительное состояние первичной медицинской помощи. В-третьих, в зарубежном здравоохранении усиливается процесс разделения труда между врачами и средним медицинским персоналом, а также новыми категориями работников, что снижает объем рутинных функций, выполняемых врачами . В российском здравоохранении этот процесс идет значительно менее интенсивно. Выделенные тенденции дают основания для практических рекомендаций для кадровой политики в российском здравоохранении .

Health labor policy: comparative analysis of Russian and international developments

Текст научной работы на тему «Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ Российской и международной практики»

КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ:

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКОЙ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРАКТИКИ

Шейман И.М., Шевский В.И.*

Аннотация

В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них - низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе. Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения. За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами работников отрасли. Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения. Делается вывод о существенном отклонении тенденций развития кадровых ресурсов в российском здравоохранении от стратегий, доминирующих в западных странах. Во-первых, существуют значительные различия в положении врачей в системе здравоохранения в России и за рубежом - размере и структуре оплаты труда, формах занятости, организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Во-вторых, в западных странах прилагаются усилия по преодолению чрезмерной специализации врачебного труда, особенно в сфере первичной медицинской помощи. В России процесс специализации продолжается, порождая серьезные структурные диспропорции в кадровых ресурсах и неудовлетворительное состояние первичной медицинской помощи. В-третьих, в зарубежном здравоохранении усиливается процесс разделения труда между врачами и средним медицинским персоналом, а также новыми категориями работников, что снижает объем рутинных функций, выполняемых врачами. В российском здравоохранении этот процесс идет значительно менее интенсивно. Выделенные тенденции дают основания для практических рекомендаций для кадровой политики в российском здравоохранении.

Ключевые слова: здравоохранение; кадровая политика; управление кадровыми ресурсами; врачи; средний медицинский персонал; разделение труда; организационноправовой статус врача.

* Шейман Игорь Михайлович- кандидат экономических наук, профессор кафедры экономики и управления здравоохранением НИУ ВШЭ, заслуженный экономист России. Адрес: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики». 101000, Россия, Москва, ул. Мясницкая, д. 20. E-mail: [email protected]

Шевский Владимир Ильич - консультант НИУ ВШЭ, заслуженный врач России. Заместитель руководителя департамента здравоохранения Администрации Самарской области в 1971-2001 гг. Адрес: Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики. 101000, Россия, Москва, ул. Мясницкая, д. 20. E-mail: [email protected]

Ключевое направление формирования эффективной системы здравоохранения - обеспечение более высокого кадрового потенциала отрасли. В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них - низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе, невысокий профессиональный уровень значительной части врачей. Не прекращаются дискуссии в отношении соответствия численности врачей реальным потребностям населения, соотношения отдельных профессионально-квалификационных групп, а в более широком плане - соответствия кадровой политики государства новым вызовам системе здравоохранения, связанным с усложнением медицинских технологий, повышением потребностей населения в медицинской помощи.

В ряде работ отстаивается точка зрения о том, что дефицит врачей в России носит «рукотворный» характер. Он является результатом множества дисбалансов в структуре кадровых ресурсов и отражает продолжение традиционного курса на экстенсивное их развитие. Изменение структуры кадров в сочетании с изменением структуры оказания медицинской помощи способно решить проблему дефицита врачей (Шейман, Шевский, 2014). В других работах акцент делает на нехватку финансовых средств, порождающую дефицит кадров (Улумбекова, 2011).

При всем разнообразии точек зрения на проблемы кадровых ресурсов здравоохранения они, как правило, не опираются на анализ зарубежного опыта решения аналогичных проблем. Между тем этот опыт дает возможность выделить устойчивые тренды развития, которые целесообразно учитывать в кадровой политике, разумеется с учетом специфики организации российского здравоохранения.

Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения. За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами. Эти направления, по нашему мнению, наиболее актуальны для совершенствования кадровой политики в российском здравоохранении. За основу сравнений взяты данные ВОЗ и ОЭСР прежде всего по западным странам, а в отдельных случаях и по постсоветским странам.

Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения - выделить в них то, что соответствует обозначившимся мировым тенденциям, что противоречит им, а что просто игнорируется.

Положение врача в системе здравоохранения

Врач в западном здравоохранении - дорогой ресурс. Его первичная подготовка носит «штучный» характер и продолжается более десяти лет,

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

а в последующем происходит постоянное обновление знаний. Государство и профессиональное медицинское сообщество предъявляют высокие требования к уровню квалификации и ответственности врача. В общественном сознании уже давно утвердилось отношение к врачу как профессиональной элите общества. Отсюда и высокий уровень оплаты его труда.

Размер оплаты труда врачей в западных странах существенно превышает среднюю зарплату в экономике. Врачи общей практики в основной части этих стран получают в 2-2,5 раза больше, чем средний работник в экономике, узкие специалисты - в 3-4,5 раза. Многие страны Восточной Европы также превысили двукратное превышение зарплаты врачей. Например, в Чехии узкие специалисты - в 2,3 раза, в Эстонии - в 2,1 раза, в Польше врачи общей практики - в 2,2 раза (OECD, 2013).

Имея такого «дорогого» врача, правительства ряда западных стран длительное время проводили политику сдерживания приема студентов в медицинские вузы, в чем их активно поддерживали врачебные ассоциации - для ограничения притока новых врачей и сохранения их высокой оплаты труда. Но бурный рост потребностей в медицинской помощи, особенно сильно проявившийся в конце ХХ в. под влиянием новых медицинских технологий и постарения населения, заставил отказаться от этой политики. В последние 2-3 десятилетия практически во всех западных странах численность врачей росла как абсолютно, так и в расчете на жителя. Аналогичная тенденция роста обеспеченности населения врачами отмечается и в постсоветских странах, в том числе в России (рис.1).

Рисунок 1

Обеспеченность населения врачами (без стоматологов) на 100 тыс. населения в отдельных странах и группах стран

в 1990-2012 гг.

(без России)

Германия

ЕС, «старые» члены, до мая 2004.

ЕС, «новые»

члены, с мая 2004.

Российская Федерация

Число рабочих мест врачей в западных странах определяется исходя из фундаментальной посылки о высокой цене врачебного труда. Учитывает-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ся также и то, что число врачей высокой квалификации ограниченно в силу высоких требований к их подготовке. Поэтому открытие дополнительных рабочих мест всегда увязывается с наличием достойных кандидатов и финансовыми возможностями системы здравоохранения. Как будет показано далее, активно проводится курс на поддержку и замещение врача за счет новых рабочих мест среднего медицинского персонала.

Доминирующая форма занятости врача в западных странах - это работа на одном рабочем месте с высоким уровнем вознаграждения. Весьма распространена работа на условиях частичной занятости (неполный рабочий день), но очень слабо развито совместительство в российском понимании этого явления, т.е. работа на нескольких должностных ставках. В США, Канаде, ряде европейских стран распространена практика совмещения частнопрактикующими врачами амбулаторного приема с работой в стационаре. Но в отличие от российской практики это не форма дополнительного заработка за счет работы на нескольких ставках, а механизм обеспечения преемственности ведения пациентов: врач сначала ведет их прием в своей приемной, а потом в случае необходимости продолжает лечение в больнице. Главные мотивы такого совмещения - привлечение пациентов и повышение квалификации самого врача: работа в стационаре позволяет амбулаторному специалисту расширить свой профессиональный кругозор, приобрести дополнительный опыт и обеспечить непрерывность ведения пациента. Государство всячески поощряет такой подход, видя в нем, с одной стороны, средство повышения квалификации врачей, с другой - возможность снизить потребность во врачебных кадрах.

Организационно-правовой статус врачей в западных странах существенно различается в зависимости от места их работы. Так же как и в России они в больницах чаще всего являются наемными работниками, но в сфере амбулаторной помощи основным хозяйствующим субъектом обычно является частнопрактикующий врач. Он действует в составе индивидуальных или групповых практик и оказывает основную часть медицинской помощи за счет государственных средств в рамках системы обязательного медицинского страхования или бюджетной системы. Статус частнопрактикующего врача получил распространение и во многих постсоветских странах, например в Эстонии, Чехии, Словакии. В этих странах в 1990-х гг. традиционные советские поликлиники были преобразованы в сеть офисов частнопрактикующих врачей. В последующие годы курс на приватизацию врачебной деятельности был несколько скорректирован (индивидуальные практики стали объединяться между собой для повышения уровня кооперации отдельных врачей), но статус самостоятельных хозяйствующих субъектов при этом сохранился (Ettelt et al., 2009).

Такой статус обеспечивает широкую самостоятельность врачей в решении медико-организационных и экономических проблем. Одновременно он обусловливает единоличную ответственность за результаты медицинской деятельности - сами врачи (а не их организация) отвечают за доказанные врачебные ошибки. Эта модель занятости резко расширяет сферу конкуренции - в нее втягиваются не только крупные медицинские органи-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

зации, но и конкретные врачи. Они стараются привлечь больше пациентов, в том числе за счет расширения рабочего времени. В Великобритании, например, средняя рабочая неделя врача общей практики составляет 74 часа (Баркалов, 2011). Такой врач отвечает за своих пациентов и в период своего отсутствия. Для этого он кооперируется с другими врачами или нанимает помощника.

Высокой цене труда врача соответствует и структура его вознаграждения. В последние годы широкое распространение получила система оплаты за результаты деятельности (pay-for-performance), предусматривающая стимулирующие выплаты за достигнутые показатели процесса и результата медицинской помощи. Например, в Великобритании, начиная с 2004 г., врачи общей практики получают бонусы, основанные на оценке их деятельности по 168 показателям. Существуют многочисленные программы оплаты за результаты стационарной помощи (Appleby et al., 2012). Хотя значение этих программ растет, тем не менее доля стимулирующих надбавок редко превышает 10% от общего размера оплаты труда врачей, чаще всего она составляет 3-5%. Повсеместно высказывается озабоченность по поводу несовершенства показателей для стимулирования и риска «работы на показатель» (Busse & Mays, 2008). Основой оплаты труда остается ее базовая часть, устанавливаемая в зависимости от накопленного опыта и компетенций, сложности выполняемых работ, определяемых по итогам многоступенчатых и бескомпромиссных аттестаций. Учитываются также неформальные требования на уровне медицинских организаций, устанавливаемые с учетом конкуренции на рынке труда.

Таковы в наиболее общей форме характеристики оплаты труда, занятости и организационно-правового статуса врача в западных странах. Рассмотрим те же характеристики в российском здравоохранении.

Размер оплаты труда врачей в нашей стране десятилетиями был на уровне 100-120% по отношению к средней по экономике. Врачи являются относительно дешевым ресурсом, поэтому они выполняют множество несвойственных им вспомогательных и рутинных функций. Нерешенные проблемы оказания медицинской помощи решаются прежде всего путем увеличения числа рабочих мест, а вопросы рационального использования врачебных кадров остаются на втором плане. Врачами «закрывают» любые инновации управленцев: каждая новая функция выполняется главным образом за счет создания новых врачебных должностей. Наилучший пример в этом смысле - далеко не бесспорная инициатива по созданию многочисленных центров здоровья для расширения профилактики. Реализация ее шла не по пути расширения функционала действующих врачей первичного звена с соответствующим повышением оплаты их труда, а за счет создания новых врачебных позиций, которые заведомо было трудно укомплектовать, не говоря уж о возможности привлечения квалифицированных специалистов.

Из-за низких норм оплаты труда российские врачи вынуждены совмещать работу в нескольких местах, а политика искусственного раздувания штатов создает для этого условия. Руководители учреждений здравоохра-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

нения нередко «выбивают» новые врачебные должности без особых шансов найти нужного врача, имея целью создание «вакантного фонда» для дополнительной оплаты труда. По нашим оценкам, число штатных должностей в учреждениях здравоохранения в 2012 г. на 10% превышало число занятых должностей и на 70% - число физических лиц. За 2000-2012 гг. штатные должности устойчиво росли, а число врачей снизилось на 19 тыс. Эта разнонаправленная динамика привела к росту коэффициента совместительства -с 1,44 до 1,54. Лишь в последние годы этот показатель стабилизировался1.

В России врачи десятилетиями работали в качестве «совслужащих», в 1990-х гг. обсуждались варианты приватизации медицинских учреждений, но все они были отвергнуты. В последующие десятилетия появилось множество частных медицинских организаций, но их работники чаще всего являются такими же наемными работниками, как и работники государственных учреждений, с неменьшей зависимостью от «начальников» и невысокой зарплатой.

Мы далеки от мысли, что приватизация решила бы проблемы повышения качества медицинской помощи, но есть одна сфера, в которой она могла бы быть эффективной, - это сфера общей врачебной практики. Невысокая популярность данной профессии среди врачей заметно ограничивает результативность обычных механизмов кадровой политики. В этой ситуации возможность работать самостоятельно, свобода от мелочного контроля со стороны администрации могли бы повысить привлекательность этой профессии для выпускников вузов. Да и для пациентов такой врач был бы популярным. В постсоветских странах, реализовавших эту стратегию, удалось добиться высокого уровня удовлетворенности первичной медицинской помощью. Например, в Эстонии в 2007 г. 42% пациентов были «очень удовлетворены» работой своего врача общей практики, а 50% - «удовлетворены». Для сравнения отметим что по данным опроса Росздравнадзора, в России в 2009 г. лишь 15% населения были удовлетворены своим участковым врачом (Шейман, 2011). Маловероятно, чтобы эти показатели изменились в последующие годы.

Представление о враче как дешевом ресурсе в последние годы стало пересматриваться. Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. (Указ N 597) была поставлена задача в 2018 г. повысить размер зарплаты врачей до уровня 200% от средней зарплаты в регионе. По данным Росстата, в сентябре 2014 г. этот показатель составил 142,5%2. Такой тренд свидетельствует о кардинальном изменении отношения государства к врачебному труду. Врач постепенно становится дорогим ресурсом, что должно существенно изменить его место в системе здравоохранения. Для этого курс на повышение оплаты труда врача должен сопровождаться мерами по повышению его эффективности. Предстоит сделать очень многое, чтобы утвердился принцип «не числом, а умением», чтобы повышение оплаты труда увязывалось с реальным трудовым вкладом работника.

Основа этой стратегии - переход на эффективный контракт, предусматривающий повышение стимулирующей роли оплаты труда, причем на одном рабочем месте. Такая постановка задачи совершенно оправданна, но вызывает сомнение ее упрощенное понимание как повышение доли сти-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

мулирующей части фонда оплаты труда. Зарубежная практика, как отмечалось выше, дает совершенно иные ориентиры соотношения базовой и стимулирующей оплаты труда.

Нам представляется, что в рамках эффективного контракта все компоненты заработной платы медиков должны работать на повышение эффективности и качества их услуг. Традиционное восприятие базового оклада как вознаграждения за пребывание на рабочем месте должно уйти в прошлое. Размер базового оклада, являясь отражением накопленных достижений работников, должен нести основную стимулирующую функцию, а периодические стимулирующие выплаты выступать в качестве дополнительного мотивационного механизма. Путь к достойной базовой оплате должен лежать через новые механизмы аттестации, а к высоким стимулирующим надбавкам - через систему управления качеством на уровне учреждений. Таким образом, «нестимулирующей» оплаты в здравоохранении не должно быть вообще.

Исследование трудовой мотивации медицинских работников, проведенное в НИУ ВШЭ, позволяет сделать вывод, что стимулирование лишь текущих достижений недостаточно. При таком порядке повышения оплаты труда лишь около 30% российских врачей и не более 25% медицинских сестер увеличили бы свою трудовую отдачу (Шишкин с соавт., 2013). Поэтому следует взять курс на повышение доли базовой части зарплаты, как минимум до 70-80% фонда оплаты труда. Это позволит повысить привлекательность труда врача, стимулировать квалификационный рост и усилить конкуренцию врачей за рабочее место. Что же касается стимулирующей части, то она должна выполнять функцию более тонкой настройки размера оплаты труда - поощрять инициативы работников и их текущие достижения в лечебнопрофилактической работе (по установленным показателям качества). Одновременно нужны глубокие изменения в механизме аттестации работников: установление нового порядка формирования аттестационных комиссий, повышение уровня открытости их работы, расширение критериев присвоения квалификационных категорий для разных групп работников.

Таким образом, существуют значительные различия в положении врача в системе здравоохранения в России и за рубежом. Это различия и в системе оплаты труда, и формах занятости, и организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Смена парадигмы использования врачебного труда является стратегической задачей кадровой политики.

Поиск оптимального уровня специализации

В течение всего XX в. доминирующим процессом в системе разделения труда в зарубежном здравоохранении была растущая специализация врачей. Интенсивное приращение медицинских знаний, бурное развитие новых медицинских технологий, заинтересованность врачей в освоении узких медицинских «ниш», обеспечивающих более высокий личный доход, - все это способствовало появлению новых врачебных специальностей.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

Этот процесс длительное время казался объективным и необратимым. Однако в последние 2-3 десятилетия он приобрел новые измерения под влиянием постарения населения и связанного с этим распространения хронических и сопутствующих заболеваний. Изменение структуры заболеваний существенно повысило требования к комплексности и непрерывности медицинской помощи. Эти ее свойства далеко не всегда обеспечиваются узкими специалистами - в силу эпизодичности их контакта с больными. Растет потребность во врачах с широким клиническим мышлением, способных оценивать состояние организма в целом (а не отдельных его органов), постоянно вести пациентов со сложной и комбинированной патологией, а иногда и объединять усилия отдельных узких специалистов.

В последние годы в западной литературе появилось большое число исследований, доказывающих, что с позиций пациента с несколькими взаимосвязанными заболеваниями лучше иметь дело с одним врачом, обладающим широким клиническим мышлением (Harrold et al., 1999; Nichols, 2003; Berman et al., 2013). Результатом разнонаправленных факторов специализации стало появление в структуре врачебных кадров новых категорий врачей: хирургов, терапевтов, педиатров широкого профиля - врачей-дженералистов.

Особенно заметно эта тенденция ощущается в сфере первичной медицинской помощи (ПМП). Здесь также в долговременном плане идет процесс специализации врачей. Но в последнее время во многих западных странах предпринимаются усилия, направленные на то, чтобы сдержать этот процесс и усилить позиции врача общей практики как главного института ПМП. Такая политика опирается на большое число эмпирических доказательств высокого вклада этих врачей в показатели здоровья населения. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, астмы и бронхита ниже в странах с более высокой обеспеченностью врачами общей практики. Существует также прямая корреляция между содержанием их деятельности (набором организационных и лечебных функций) и уровнем смертности постоянно обслуживаемого населения (Macinko et al., 2003). Именно врачи общей практики ведут профилактику заболеваний, отвечают за раннее их выявление, осуществляют наблюдение за хронически больными, организуют оказание специализированной помощи, иногда координируют работу узких специалистов. Их деятельность создает «корни» системы здравоохранения, без которых она не может успешно развиваться.

Данный курс проводится с разной степенью последовательности. Во-первых, приходится учитывать сильное давление со стороны врачебных ассоциаций, заинтересованных в поддержке прежде всего узких специалистов; во-вторых, за политической риторикой о приоритете ПМП нередко скрывается представление о врачах общей практики как о врачах более низкой квалификации по сравнению с узкими специалистами.

В ряду инструментов укрепления института врача общей практики в зарубежной практике используются: планирование подготовки растущего их числа, стимулирование последипломного обучения выпускников по этой врачебной специальности, формирование новых экономических стимулов, направленных на преодоление традиционного разрыва в уровне

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

оплаты труда врачей общей практики и узких специалистов. В США, например, в рамках реформы здравоохранения, инициированной Президентом Обамой («Акт о доступной медицинской помощи»), предусматривается существенно укрепить службу ПМП. Только на стипендии и займы выпускникам вузов, готовым стать врачами общей практики, предполагается потратить 1,5 млрд. долл. в течение пяти лет (US Department of Health and Social Services, 2013).

Курс на укрепление института врача общей практики четко обозначился и в большинстве постсоветских стран. В прибалтийских государствах, Чехии, Словакии, Польше, Венгрии, странах бывшей Югославии в 1990-х гг. была проведена глубокая реформа участковой службы. Участковый врач (терапевт или педиатр) с ограниченным набором лечебных и организационных функций уступил место врачу общей практики, способному лечить пациентов с достаточно широким кругом заболеваний. В этих странах участковая служба уже давно почти на 100% укомплектована врачами общей практики3.

Количественные параметры процесса специализации врачебных кадров заметно различаются. Результаты сравнения по странам ОЭСР (рис. 2) показывают, что безусловным лидером по уровню специализации являются США, где развитие новых медицинских технологий идет наиболее высокими темпами. В этой стране официально признано 80 специальностей и почти 120 узких специальностей. К группе стран с высоким уровнем специализации относятся также Австралия, Великобритания, Румыния, Швеция, Италия, Германия. На другом полюсе находятся Канада, Нидерланды, Эстония, Бельгия.

Рисунок 2

Численность врачебных специальностей и узких специальностей в различных странах в 2010 г.

Источник: General Medical Council, 2011.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

В России процесс специализации врачебной деятельности в XX в. шел в русле общемировой тенденции. Но уже в 1970-е гг. интенсивность этого процесса в России оказалась выше по сравнению с большинством западных стран, по крайней мере в сфере амбулаторной помощи. Появлялись новые специальности врачей поликлиник, сфера же деятельности традиционного участкового врача, напротив, сузилась - и как лечебная, и как организационная. Институт врача общей практики не получил массового развития.

Сегодня в российском здравоохранении существует 92 специальности и субспециальности4. В число врачебных специальностей включены такие категории, которые в других странах не относятся к врачебным: лабораторная генетика, медико-социальная генетика, физиотерапия, санитария и т.д. Выпускники медицинских вузов в ходе обучения в интернатуре и ординатуре стараются освоить прежде всего узкие специальности. В этом они не отличаются от своих западных коллег. Но путь к узкой специальности у нас относительно короче и проще. Во-первых, согласно действующим квалификационным правилам, наличие основной специальности и практических навыков по основной специальности не является обязательным условием для получения врачом узкой специальности5. В большинстве западных стран сначала нужно пройти сертификацию по основной специальности и иметь опыт практической работы (Policies and Procedures, 2014). Во-вторых, длительность прохождения ординатуры и интернатуры в России составляет 2 года, а в западных странах - 3-6 лет (в зависимости от страны и специальности). В-третьих, у нас клинический ординатор и интерн практически «обречен» на получение сертификата специалиста независимо от полученных навыков, тогда как в зарубежных клиниках он выполняет большой объем лечебной работы и «на выходе» проходит серьезную аттестацию.

Наметилась тенденция к искусственному дроблению врачебных функций. Диагностические исследования делегируются специалистам по функциональной диагностике и эндоскопии. Врачи основных специальностей утрачивают навыки проведения диагностических исследований, что негативно сказывается на качестве диагностики и ведения пациентов.

Для сравнения показателя доли врачей общей практики в России и за рубежом была использована статистика ОЭСР в области здравоохранения. Численность врачей общей практики относилась к общему числу врачей в рассматриваемых странах. Как следует из данных таблицы 1, доля этих врачей в западных странах за 2000-2012 гг. имела тенденцию к сокращению. Но это сокращение было незначительным, причем абсолютное значение данного показателя остается высоким. Например, в Канаде и Франции на долю врачей общей практики в 2012 г. приходилось около 47% всех врачей, в Великобритании - 29%. В США этот показатель остается намного ниже - 12-13% в течение всего периода. В постсоветских странах отмечается тенденция роста или стабилизации доли врачей общей практики, хотя ее абсолютное значение остается намного ниже, чем в западных странах.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

В России данный показатель6 существенно ниже, чем в большинстве западных стран (за исключением США), и имеет тенденцию к сокращению с 12,03% в 2006 г. до 10,53% в 2013 г. Более того, абсолютное число таких врачей сократилось за этот период на 10%.

Таблица 1

Динамика доли врачей общей практики в общем числе врачей в отдельных странах ОЭСР и России за 2000-2012 гг., в %

Страна^"^^^ 2000 2005 2008 2010 2011 2012

Великобритания 32,94 30,21 29,31 29,3 29,37 29,11

Германия 20,31 19,53 18,39 17,66 17,21 16,82

Канада 47,54 48,13 47,84 47,01 46,98 47,15

США 12,92 12,44 12,33 12,3 12,14

Франция 49,45 49,29 49,05 48,68 47,28 46,9

Чехия 21,57 20,4 19,86 19,57 19,31 19,12

Эстония 12,51 21,9 21,48 22,67 22,76 22,68

Россия - 12,03* 11,96 11,75 11,5 10,53**

Рассчитано на основе: OECD Health Data: Health care resources, http://stats.oecd.org/viewhtml. aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en# ЦНИИОИЗ за соответствующие годы.

Тенденция абсолютного и относительного снижения числа врачей первичного звена имеет серьезные негативные последствия. Лечебная работа участковых врачей оказалась ограничена небольшим кругом патологий, что генерирует массовый спрос на специализированную помощь. По существу утрачена функция участковых врачей как организаторов и координаторов медицинской помощи, оказываемой узкими специалистами амбулаторного звена и стационарами, что отрицательно сказывается на преемственности лечения. Ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения на уровне поликлиники все в большей степени становится коллективной, а значит размытой. Вопреки постоянным декларациям об особой роли первичного звена здравоохранения, этот сектор остается самым слабым звеном российского здравоохранения, что является важным фактором неудовлетворительного его состояния.

Направления и формы разделения труда

В зарубежном здравоохранении врач является вершиной кадровой пирамиды, в основании которой находится большое число работников, освобождающих врача от рутинных функций и обеспечивающих

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

его клиническую деятельность. Доля врачей в общей численности занятых в здравоохранении имеет тенденцию к сокращению в пользу других профессионально-квалификационных групп работников (рис. 3).

Рисунок 3

Доля врачей (без стоматологов) в общем числе занятых в здравоохранении в отдельных странах и России в 1990-2012 гг., в %

“ ^ ч1э,6 J3.9_ J3,8„ - -°

10 10,3 10,2 9,9 9,7 9,6 9,6 9,4

8 6,8 6,9 6,7 7,2 6,9

6 5,9 5,9 6,0 6,2

5,3 5,3 5,3 5,2 00<><>0C^<>0<>«<>00 5,2 5,2 5,3

4 4,8 4,8 4,6 4,4 4,3 """"4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,4

Германия

Великобри-

Россия

1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рассчитано на основе: OECD Health Data, 2014; Росстат России за соответствующие годы.

При этом четко обозначились две группы факторов, существенно изменившие систему разделения труда между отдельными группами работников отрасли. Первая - повышение значения сервисной составляющей медицинской помощи. Растущее число больных с хроническими и множественными заболеваниями по мере постарения населения увеличивает потребность в постоянном наблюдении за их состоянием. Повышается значение комплекса мероприятий по управлению хроническими заболеваниями, направленного на снижение частоты их обострений и, соответственно, на снижение потребности в дорогостоящей стационарной помощи. В особую сферу деятельности превращается помощь неизлечимым больным.

Результатом этих процессов является рост потребности в среднем медицинском персонале. Главная нагрузка ложится на медицинских сестер, способных совместить клиническую и сервисную составляющие медицинской помощи. Появляются новые виды услуг, расширяется функционал медицинского персонала. Например, в Великобритании в рамках общих врачебных практик создаются сестринские клиники, оказывающие

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

дополнительные услуги по ведению хронических больных, в том числе в домашних условиях. Труд медсестер в этом случае дополняет труд врача (Dubois et al., 2006).

Вторая тенденция - повышение квалификации среднего медицинского персонала, позволяющее делегировать ему часть традиционных функций врачей. Категория наиболее квалифицированных медсестер в западных странах не только выполняет врачебные назначения и ведет предварительный осмотр пациентов, но и самостоятельно лечит некоторые несложные заболевания. Этот процесс можно назвать эффектом замещения врачей.

Эти два процесса определяют рост обеспеченности населения средним медицинским персоналом. Проведенные сравнительные оценки7 показывают, что в странах ЕС (как «старых», так и «новых») после снижения этого показателя в 1990-е гг. отмечается довольно устойчивая тенденция его роста (рис. 4).

Рисунок 4

Обеспеченность средним медперсоналом (медсестры, фельдшеры, акушерки) (на 100 тыс. населения) в странах ЕС и России в 1990-2012 гг.

IIIIIIIIIIIIIIIM СНГ

(без России)

Франция

Германия

ЕС, «старые»

члены, до мая 2004.

оооо ЕС, «новые» члены, с мая 2004.

Российская

Федерация

Рассчитано на основе: WHO Regional Office for Europe, 2013; Росстат России за соответствующие годы.

В западной литературе существует большое число оценок возможности и эффективности замены врача медсестрой при выполнении определенных медицинских вмешательств. Обзор результатов 730 за-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

рубежных публикаций по этой проблеме, проведенный профессором НИУ ВШЭ В.В. Власовым (НИУ ВШЭ, 2014), дает основания считать, что делегирование рутинных функций врачей среднему медицинскому персоналу не наносит ущерба качеству медицинской помощи: большинство этих функций медсестры выполняют не хуже врачей, обеспечивая при этом более высокий уровень удовлетворенности пациентов. Такой эффект связан не столько с особыми компетенциями медсестер, сколько с большим количеством времени, уделяемым ими пациентам, по сравнению с временем, уделяемым пациентам врачами. Ощущение постоянного и более продолжительного контакта в процессе лечения оценивается пациентами очень высоко.

Однако экономический эффект делегирования врачебных функций, как показывает большинство исследований, чаще всего невелик или вообще отсутствует, что связано с необходимостью привлечения дополнительного труда медсестер. Эффект расширения функций в большинстве случаев оказывается выше эффекта замещения - даже с учетом более низкой зарплаты медсестер по сравнению с зарплатой врачей. То есть эти исследования в целом подтверждают гипотезу о возможности замены в определенных случаях врачей медсестрами без ущерба для качества медицинской помощи, но экономический эффект такой замены остается недоказанным.

Еще одна важная тенденция разделения труда в зарубежном здравоохранении - появление новых профессий, связанных с обслуживанием медицинской и информационной техники, организацией медицинской помощи, углубленным обслуживанием пациентов. Эти так называемые «смежные специалисты» существенно дополняют работу врача и медсестры. Например, в США насчитывается более 200 профессий смежных специалистов, на которых приходится около 60% работников здравоохранения (AAHS, 2012).

В отличие от сферы материального производства, где новое разделение трудовых функций направлено на повышение производительности труда и снижение издержек, в здравоохранении доминирует обратный процесс повышения трудоемкости услуг, особенно в больницах. Во всех западных странах четко прослеживается тенденция роста числа работников больниц в расчете на одну больничную койку (табл. 2). В некоторых из них сегодня на одну больничную койку приходится 6-7 работников. Такая высокая трудоемкость услуг дает возможность быстрее лечить пациентов с высоким клиническим результатом. При этом существует прямая связь между трудоемкостью и сроками госпитализации. Так, в США на одну больничную койку приходится 6,43 работника, в Дании - 7,11 (самый высокий показатель), а срок госпитализации, например при инфаркте миокарда, составляет лишь 5,4 и 3,9 дня соответственно. В странах с более низкой трудоемкостью стационарной помощи (на уровне 2-4 работника на одну койку) отмечаются более длительные сроки госпитализации при инфаркте миокарда (5,5-8 дней) (OECD Health at a Glance, 2013).

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

Таблица 2

Численность работников больниц, приходящихся на одну больничную койку, в отдельных странах ОЭСР и России

в 2000-2012 гг.

Страна^^^^^^ 2000 2005 2008 2012

Великобритания - 6,45 7,27 7,56

США 5,3 5,94 6,3 6,43

Канада - 5.43 6,16 6,24

Израиль 3,12 3,34 3,67 3,66

Франция 2,27 2.7 2.82 3,14

Эстония - 2,47 2,57 2,65

Словения 1,68 2,01 2,17 2,26

Чехия - 1,74 1,87 2,01

Венгрия - 1,29 1,38 1,43

Россия 1,25 1,26

Источник: OECD Health at a Glance, 2013; Росстат России за соответствующие годы.

В России действие перечисленных факторов также проявляется, но в гораздо меньшей мере, чем за рубежом. Эффекты замещения врачей и расширения функционала медсестер здесь выражены значительно слабее, соответственно выше нагрузка на врачей. Их доля в общей занятости в здравоохранении составляет 14%, что в 2-3 раза выше, чем в западных странах (рис. 3). Из-за слабого развития поддерживающего персонала уровень трудоемкости больничной помощи в России в 2-5 раз ниже, чем в западных странах, и в 1,5-2 раза ниже, чем в восточноевропейских странах (табл. 2), что является признаком более низкой интенсивности оказания медицинской помощи в стационаре.

Обеспеченность населения средним медицинским персоналом в СССР была выше, чем за рубежом, прежде всего, в силу развития массовой профессии фельдшеров. В 1990-е гг. эта обеспеченность резко снизилась - с 1151 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 964 в 2000 г. В последующие годы этот процесс замедлился, и в 2012 г. обеспеченность средним медицинским персоналом была примерно на уровне «старых» стран ЕС, хотя и чуть выше, чем в «новых» (рис. 4). Утрата лидерства по этому показателю была связана, во-первых, с существенным повышением роли медсестры в западных странах, во-вторых, с замедлением подготовки медсестер и отказом от подготовки фельдшеров в России. Последнее трудно оценивать положительно, поскольку труд фельдшера может существенно дополнить труд врача, особенно в сельской местности.

На одного врача в России в настоящее время приходится 1,8 медсестры, в то время как в среднем по странам ОЭСР - 2,8. В США, Канаде, Да-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

нии, Швейцарии этот показатель составляет 4,3-4,5, а в большинстве стран - от 2 до 4 (OECD at a Glance, 2013). Это отставание отражает не столько более низкую обеспеченность медсестрами, сколько более высокую обеспеченность врачами, которая, по данным ВОЗ (без учета стоматологов), в России составляет 447 на 100 тыс. населения против 368 в «старых» странах ЕС и 275 - в «новых»8 (рис. 1).

В структуре смежных специальностей в России доминирует административный персонал, в то время как в западных странах - технический. На административный персонал не распространяются решения о повышении зарплаты медиков, они являются первой жертвой оптимизации здравоохранения. До сих пор не налажена массовая подготовка специалистов по медицинской технике в специализированных вузах, соответствующие ставки чаще всего заполняются всякого рода «умельцами». Недостаточное развитие немедицинского персонала повышает нагрузку на врачебный и сестринский персонал, приводит к неэффективному использованию медицинского оборудования и его частому выходу из строя. Подобную ситуацию следует оценивать как важнейший кадровый дисбаланс, негативно влияющий на результативность медицинской помощи.

Новые горизонты кадровой политики в российском здравоохранении

В какой мере рассмотренные мировые процессы развития кадровых ресурсов здравоохранения учитываются в России? Можно утверждать, что доминирующая в течение многих десятилетий политика «дешевого врача» в последние годы начинает пересматриваться. Кризисные процессы в экономике страны, возможно, замедлят повышение зарплаты медиков, но маловероятно, чтобы снизилась приоритетность этой задачи. Можно также ожидать усиления зависимости размера оплаты труда медиков от объема и качества их труда. Пока этот процесс идет не очень последовательно (Шишкин с соавт., 2013), но реалии сужающихся финансовых возможностей, скорее всего, ограничат сферу механического повышения размера зарплаты для всех работников и заставят руководителей медицинских учреждений делать ставку прежде всего на наиболее квалифицированных и нужных специалистов, занятых на одном рабочем месте, -в полном соответствии с идеей эффективного контракта.

Что же касается других аспектов кадровой политики, то особых оснований для оптимистических прогнозов пока нет. Достаточно посмотреть на главные программные документы развития здравоохранения.

Перспективные направления развития кадрового потенциала здравоохранения содержатся в распоряжении Правительства РФ от 15.04.2013 N 614-Р «О комплексе мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года». Предлагается планировать кадры с учетом комплекса новых факторов, в том числе с учетом изменений в структуре оказания медицинской помощи. Растет понимание необходимости перехода от экстенсивного наращивания чис-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

ленности врачей к стратегии интенсивного развития. Но пока эта новая стратегия недостаточно конкретизирована, в том числе по вопросам планирования кадров. Принятая Минздравом России методика планирования кадров9 касается только врачей и полностью игнорирует другие категории специалистов. К тому же речь идет о планировании только текущей, а не перспективной потребности, что не позволяет учесть рассмотренные выше долговременные процессы.

Некоторые мировые тенденции развития кадровых ресурсов учтены в Государственной программе «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294. Ставится задача увеличить число подготовленных специалистов в учреждениях среднего профессионального образования на 50% и на этой основе обеспечить рост числа средних медицинских работников, приходящихся на одного врача, с 2,2 в 2013 г. до 3 в 2020 г., т.е. выйти примерно на уровень большинства западных стран. Для повышения качества подготовки и квалификации медицинских работников планируется создать систему допусков к медицинской деятельности на основе новых профессиональных стандартов и новой системы аккредитации специалистов. Предусматривается охватить системой аккредитации всех специалистов в 2022 г.

При всей важности этих документов следует признать, что они не затрагивают многие острые кадровые проблемы российского здравоохранения и недостаточно учитывают мировые тренды развития кадровых ресурсов.

Во-первых, не ставится проблема преодоления чрезмерной специализации кадров. Эта проблема широко обсуждается среди организаторов здравоохранения, но явно выпала из программных документов. Особую озабоченность вызывает отсутствие сколько-нибудь ясной позиции в отношении развития института врача общей практики. Будет ли он основным субъектом первичной врачебной медицинской помощи или по-прежнему сохранится многократно доказавшая свою неэффективность модель участкового врача - специалиста по очень ограниченному кругу заболеваний? Как преодолеть дефицит врачей первичного звена и выйти на сравнимые с другими странами показатели их доли в общей численности врачей? Как повысить квалификацию действующих участковых врачей? Как стимулировать освоение студентами специальности врача общей практики? Эти и подобные вопросы остались без ответа. Похоже, кадровое обеспечение первичного звена в ближайшее десятилетие останется самым слабым звеном российского здравоохранения. Вышеупомянутые «корни системы» так и останутся чахлыми.

Во-вторых, отсутствует ясная перспектива возможности преодоления сложившихся кадровых диспропорций между: врачами стационаров (профицит этих врачей) и поликлиник (острейший дефицит); врачами отдельных специальностей (дефицит одних специальностей сосуществует с избытком других - прежде всего тех, которые ориентированы на платежеспособный спрос); численностью врачей в городской и сельской местно-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

сти, между врачами и средним медперсоналом (Шейман, Шевский, 2014). Механическое сокращение численности врачей без изменения их структуры - процесс, который уже наметился в ряде регионов страны, - чревато серьезным социальным ущербом, а потому и вряд ли возможно в сколько-нибудь заметных масштабах. Складывается представление, что предложенные в нормативных документах параметры сокращения обеспеченности населения врачебными кадрами (с 41 на 10 тыс. населения в 2013 г. до 40,2 в 2010 г.) - это не более чем арифметическое упражнение, имеющее целью выйти на искомые цифры экономии средств для повышения размера заработной платы медиков.

В-третьих, не затронута проблема сокращения совместительства кадров, что является содержанием процесса перехода на эффективный контракт. Условия этого контракта должны обеспечивать более высокий уровень оплаты труда при работе на одну ставку, т.е. платить следует не за количество отработанного времени на нескольких ставках, а за сложность выполняемых работ, расширение функциональных обязанностей, эффективное использование медицинской техники и, конечно, за результаты клинической деятельности. Если сохранится действующая практика наращивания штатных должностей, то эта проблема решена не будет.

В-четвертых, осталась незамеченной наметившаяся в мировом здравоохранении тенденция расширения смежных категорий работников, обеспечивающих обслуживание медицинской и информационной техники и поддерживающих труд врача. Напротив, господствует точка зрения, что можно сэкономить на таком персонале - он становится первой жертвой сокращений кадров. Непонятно, где и как будет проводиться обучение этих кадров. Тем самым игнорируется серьезный фактор, закладывающий основу технологического и организационного развития отрасли.

Последнее, но, пожалуй, самое важное: даже на концептуальном уровне не ставится задача изменения организационно-правового статуса врача, направленного, с одной стороны, на реализацию творческого характера его деятельности, а с другой - на повышение персональной ответственности за здоровье доверившихся ему пациентов.

Заключение

В зарубежном здравоохранении в последние десятилетия наметились новые тенденции кадрового обеспечения здравоохранения. Процесс специализации врачебных кадров продолжается, но он не является неизбежным и необратимым. Ему противостоят новые факторы общественного развития, прежде всего постарение населения. Западные страны реагируют на действие новых факторов, пытаясь переломить тенденцию к специализации, и в первую очередь в сфере первичной медицинской помощи. В России такая задача пока не ставится. Наблюдаемое в западной практике сдерживание процесса специализации осталось в российском здравоохранении практически незамеченным.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

Общая тенденция развития здравоохранения зарубежных стран - усиление процесса разделения труда между отдельными квалификационнопрофессиональными группами работников. Растет число и расширяются функции среднего медицинского персонала и многочисленных категорий смежных работников отрасли, что дает возможность снизить нагрузку на врачей и сократить их долю в общей занятости в здравоохранении. Есть признаки того, что данный процесс не снижает качество медицинской помощи, хотя и не обеспечивает экономию средств. В российском здравоохранении также взят курс на ускоренное развитие среднего медицинского персонала по сравнению с численностью врачей, но он пока недостаточно конкретизирован. Что же касается новых категорий работников, то задача их подготовки пока не ставится - этот тренд также оказался вне поля внимания плановых органов системы здравоохранения.

Наметились определенные сдвиги в концептуальном понимании необходимости преодоления фундаментальных различий в положении врачей в России и за рубежом - существенном повышении их оплаты труда. Но даже на концептуальном уровне пока не ставятся задачи изменения организационно-правового статуса врачебной деятельности, изменения форм занятости, изменения соотношения базовой и стимулирующей части оплаты труда.

Использование зарубежного опыта при формировании кадровой политики по выделенным направлениям могло бы повысить эффективность использования кадровых ресурсов российского здравоохранения.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркалов С. Анализ социального статуса и социальной роли врача общей практики. Основные направления социальной работы в системе здравоохранения - проблемы и перспективы развития. - 2011. URL: http://maxpark. com/user/855238061/content/696870 (дата обращения: 24.02.2015).

2. НИУ ВШЭ. Отчет о научно-исследовательской работе «Моделирование и прогнозирование потребности системы здравоохранения в кадровых ресурсах». Шифр: ТЗ-128. 2014.

3. Росстат России. Здравоохранение России. Москва. За 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/en/main/ (дата обращения: 20.02.2015).

4. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения. М.: Литтерра, 2011. -104 с.

5. Шишкин С., Темницкий А., Чирикова А. Стратегия перехода к эффективному контракту и особенности трудовой мотивации медицинских работников // Экономическая политика. - 2013. - № 4. - С. 27-53.

6. Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. - 2011. - № 5. - С. 69-78.

7. Шейман И.М., Шевский В.И. Почему в России не хватает врачей? // Экономическая политика. - 2014. - № 3. - С. 157-177.

8. ЦНИИОиИЗ Минздрав России. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Москва. За 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг. URL: http://www.mednet.ru/ index.php (дата обращения: 20.02.2015).

9. AAHS (2012). Association of Allied Health Schools, Definition of Allied Health Professionals. Available: http://www.asahp.org/ (accessed: 20 February, 2015).

10. Appleby J., Harrison T., Hawkins L, Dixon A. (2012). Payment by results. How can payment systems help to deliver better care? 1st ed. London: The King’s Fund.

11. Berman B.W. (2014). The Generalist-Specialist Interface: Not a Zero-Sum Game. Clin Pediatr (Phila). July. No. 53. P. 719-720. Available: DOI: 10.1177/0009922813500341 (accessed: 20 February, 2015).

12. Busse R. & Mays N. (2008). Paying for chronic disease care In: Nolte E. & McKee М. (Eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press.

13. Dubois C., McKee & Nolte E. (2006). Analyzing trends, opportunities and challenges In: Dubois, C., McKee, M. & Nolte, E. (Eds). Human resources for health in Europe. Berkshire: Open University Press.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

14. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S. & McKee M. (2009). International Healthcare Comparisons Network. Capacity planning in health care: a review of the international experience. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

15. General Medical Council (2011). Specialties, Sub-Specialties and Progression through Training the International Perspective, Aug. Available: http://www.gmc-

uk.org/Specialties_subspecialties_and_progression_through_training_______the_

16. Harrold L., Field T., & Gurwitz J. (1999). Knowledge, Patterns of Care, and Outcomes of Care for Generalists and Specialists. Journal of General Internal Medicine. No. 14. P. 499-501.

18. Policies and Procedures for Certification and Fellowship (2014). Aug. 2014. Available: http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/credentials/ policy_procedures_e.pdf (accessed: 20 February, 2015).

19. Machinko J., Starfield B., & Shi L. (2003). The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research. No. 38. P. 831-865.

20. Nichols F. (2003). Generalist or Specialist. Which do I consult? Distance consulting. Available: http://www.nickols.us/generalist.pdf (accessed: 20 February, 2015).

22. WHO Regional Office for Europe (2013). European Health for all database. Copenhagen, Regional Office for Europe. Available: http://data.euro.who.int/hfadb/ shell_ru.html (accessed: 20 February, 2015).

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ПРИМЕЧАНИЯ

Минздрав России. Отчетная статистическая форма 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения».

Росстат России. Заработная плата отдельных категорий работников социальных учреждений и науки (см.: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/).

European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Transitions (HITs) по соответствующим странам.

Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации».

Включены участковые терапевты, участковые педиатры и врачи общей практики.

Для обеспечения сравнимости данных по ЕС и России использовалась категория среднего медицинского персонала, включающая в России не только медсестер, но и фельдшеров и акушерок.

Следует учитывать, что в европейских странах при расчете численности врачей не учитываются не только стоматологи, но и некоторые другие категории врачей, которые традиционно включаются в состав врачебных кадров в России, делая это сравнение не полностью корректным (подробнее см.: Шейман, Шевский, 2014).

Приказ Минздрава РФ от 26.06.2014 N 322 «Методика расчета потребности во врачебных кадрах».

HEALTH LABOR POLICY: COMPARATIVE ANALYSIS OF RUSSIAN AND INTERNATIONAL DEVELOPMENTS

PhD in Economics, Professor of Economics and Health Management HSE, Honored Economist of Russia.

E-mail: [email protected]

Shevsky Vladimir I.

HSE Consultant, Honored Doctor of Russia. Deputy Head of the Department of Health Administration of Samara Region in 1971-2001.

Address: National Research University Higher School of Economics.

20, Myasnitskaya Str., 101000 Moscow, Russian Federation.

E-mail: [email protected]

The Russian health sector has accumulated a lot of serious labor problems, the most important of which are: a low level of labor planning, the shortage of physicians and other medical workers, substantial disproportions in their structure. The objective of this paper is to compare some aspects of health labor policy in Russia and Western countries. Three major developments are addressed: 1) the ways to enhance physicians’ efficiency, 2) the search for the optimum level of physicians’ specialization, 3) the changes in division of labor between various professional groups of medical workforce. The comparison of these developments allowed to determine substantially different types of health labor strategies in Russia and Western countries and to look more critically at the major strategic and regulatory documents in the Russian health sector. First, Russia differs much in terms of the size of physicians’ remuneration, its structure (the share of basic part is lower), as well as in the legal status of outpatient doctors. Second, contrary to Western countries where some efforts are made to overcome the excessive specialization of physicians, in Russia this process is escalating, particularly in primary health care. The overspecialization of PHC contributes much to its understaffing, low quality and dissatisfaction of patients. Third, the process of division of labor between physicians, medical nurses and allied health workers is intensively developing in Western countries, while in Russia this process is very slow. Some new categories of medical workers that support physicians are not known in Russia. Therefore the need for physicians is very high. Practical recommendations for health labor policy are made regarding each of the above developments.

Keywords: health care; labor policy; labor management; physicians; medical nurses; division of labor; physicians’ legal status.

Citation: Shevsky, I.M. & Sheiman, VI. (2015). Zarubezhnyi opyt kadrovoy politiki v zdravookhranenii . Public Administration Issues, n. 1, pp. 143-167 (in Russian).

Public Administration Issues. 2015. No. 1

1. Barkalov, S. (2011). Analiz sotsialnogo statusa i sotsialnoi roli vracha obshcheyprakti-ki. Osnovnye napravleniya sotsialnoy raboty v sisteme zdravookhraneniya - problemy i perspektivy razvitiya . Available: http://maxpark.com/user/855238061/content/696870 (accessed: 24 February, 2015).

2. HSE. (2014). Otchet o nauchno-issledovatelskoy rabote «Modelirovanie i prog-nozirovaniepotrebnosti sistemy zdravookhraneniya v kadrovykh resursakh» . Code: TK-128.

3. Rosstat Rossii. Zdravookhranenie Rossii . Moscow, 2007; 2009; 2010; 2011; 2012; 2013; 2014. Available: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/en/main/

4. Ulumbekova, G.E. (2011). Kak otvechaet zakonoproekt «Ob osnovakh okhrany zdo-rov’ ya grazhdan v RF» na vyzovy sisteme zdravookhraneniya . Moscow: Litterra, 2011

5. Shishkin, S., Temnitsky, A. & Chirikova, A. (2013). Strategiya perekhoda k effek-tivnomu kontraktu i osobennosti trudovoy motivatsii meditsinskikh rabotnikov . Ekonomicheskaya Politika, n. 4, pp. 27-53.

6. Sheiman, I.M. (2011). Opyt reformirovaniya zdravookhraneniya Estonii: chto in-teresno dlya Rossii? . Zdravookhranenie, n. 5, pp. 69-78.

7. Sheiman, I.M. & Shevsky,V.I. (2014). Pochemu v Rossii ne khvataet vrachei? . Ekonomicheskaya Politika, n. 3, pp. 157-177.

8. Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of RF. (2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014). Resursy i deyatelnost meditsinskkih organizatsiy zdravookhraneniya . Available: DOI: http://www.mednet.ru/ index.php (accessed: 20 February, 2015).

9. AAHS. (2012). Association of Allied Health Schools, Definition of Allied Health Professionals. Available: http://www.asahp.org/ (accessed: 20 February, 2015).

10. Appleby, J., Harrison, T., Hawkins, L. & Dixon A. (2012). Payment by results. How can payment systems help to deliver better care? 1st ed. London: The King’s Fund.

11. Berman, B.W. (2014). The Generalist-Specialist Interface: Not a Zero-Sum Game. Clin Pediatr, July, n. 53, pp. 719-720. Available: DOI: 10.1177/0009922813500341 (accessed: 20 February, 2015).

Shaiman Igor M., Shevsky Vladimir I. Health labor policy: comparative analysis of Russian...

12. Busse, R. & Mays, N. (2008). Paying for chronic disease care. In: Nolte, E. & McKee, M. (Eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press.

13. Dubois, C., McKee, M. & Nolte E. (2006). Analyzing trends, opportunities and challenges. In: Dubois, C., McKee, M. & Nolte, E. (Eds). Human resources for health in Europe. Berkshire: Open University Press.

14. Ettelt, S., Nolte, E., Thomson, S. & Mays. N. (2009). International Healthcare Comparisons Network. Capacity planning in health care: a review of the international experience. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

15. General Medical Council (2011). Specialties, Sub-Specialties and Progression through Training the International Perspective, Aug. Available: http://www.gmc-uk.org/Spe-

cialties_subspecialties_and_progression_through_training_____the_international_

16. Harrold, L., Field, T., & Gurwitz, J. (1999). Knowledge, Patterns of Care, and Outcomes of Care for Generalists and Specialists. Journal of General Internal Medicine, n.14, pp. 499-501.

17. OECD (2013). Health at a Glance 2013. OECD Publishing. Available: DOI: 10.1787/ health_glance-2013-en (accessed: 20 February, 2015).

18. Policies and Procedures for Certification and Fellowship. (2014). Aug.2014 Available: http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/credentials/ policy_procedures_e.pdf (accessed: 20 February, 2015).

19. Machinko, J., Starfield, B. & Shi, L. (2003). The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research, n.38,pp. 831-865.

20. Nichols, F. (2003). Generalist or Specialist. Which do I consult? Distance consulting. Available: http://www.nickols.us/generalist.pdf (accessed: 20 February, 2015).

21. U.S. Department of Health and Human Services (2013). Health Resources and Services Administration, National Center for Health Workforce Analysis. Projecting the Supply and Demand for Primary Care Practitioners Through 2020. Rockville, Maryland.

22. WHO Regional Office for Europe. (2013). European Health for all database. Copenhagen, Regional Office for Europe. Available: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ ru.html (accessed: 20 February, 2015).

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 10. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях

Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи

Глава 12. Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

Глава 14. Роль средних медицинских работников в организации медицинской профилактики

Глава 15. Этика в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Глава 16. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей на потребительском рынке

Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

Глава 6. Основы управления здравоохранением

6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В настоящее время одно из важнейших направлений реформирования здравоохранения - это формирование новой системы управления. В последние годы в лексиконе и профессиональной деятельности появился термин «менеджмент» - рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент - это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.

Возникает вопрос: можно ли считать перевод английского слова «management» и русский термин «управление» равнозначными понятиями? Строго говоря, «управление» - понятие более общее, базирующееся на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» - понятие более узкое, которое включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Именно поэтому не следует отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не следует и противопоставлять эти понятия друг другу. Очевидно, термин «менеджмент» целесообразно использовать как комплексную технологию управления современными организациями здравоохранения (независимо от форм собственности) и работающим в них персоналом, а термин «управление» - применительно к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и других), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

Управление представляет собой многогранный и системный вид человеческой деятельности, что и определяет наличие в нем многих функций, представленных на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Функции управления в здравоохранении

В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления. Таким образом, субъект управления - это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления, а объект управления - управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.

Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном, например орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу управления здравоохранением муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то же время по отношению к Министерству здравоохранения и социального развития РФ выступает в роли объекта управления.

Знание основ управления необходимо, прежде всего, для средних медицинских работников руководящего звена в системе здравоохранения.

6.2. ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ

Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации, поэтому для оптимального управления необходимо опираться на следующие основные принципы управления:

Принцип целенаправленности;

Принцип правовой защищенности управленческого решения;

Принцип оптимизации управления;

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления;

Принцип единоначалия;

Принцип делегирования полномочий.

Принцип целенаправленности

В управлении этот принцип главенствующий, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления.

Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, главная медицинская сестра и другие) ставит перед собой цель.

Выделяют следующие виды целей в управлении системами и отдельными организациями здравоохранения:

в зависимости от уровня управления: стратегические, тактические, оперативные;

по характеру решаемых задач: промежуточные, конечные;

по содержанию: медико-организационные, финансово-экономические, медико-технологические и др.

Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку. Таким образом, один из важнейших принципов управления можно сформулировать предельно коротко и четко: каждое действие должно иметь ясную и определенную цель.

Принцип правовой защищенности управленческого решения

Управленческая деятельность в здравоохранении, особенно в условиях рыночной экономики, всегда сопряжена с определенным риском. Принцип правовой защищенности управленческого решения требует от руководителя органа управления или отдельной орга-

низации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений. Соблюдение законодательства в процессе разработки и реализации управленческого решения служит не только проявлением правовой культуры руководителя, но и определенной гарантией успеха в достижении намеченных целей.

Принцип оптимизации управления

В процессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. Проводимые реформы здравоохранения в первую очередь должны касаться оптимизации системы управления отраслью на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления

Централизация и децентрализация власти, по сути дела, два взаимосвязанных процесса, предусматривающих концентрацию власти и ее распределение, централизованное управление и самоуправление. Баланс, который устанавливается между ними, очень динамичен и может быть нарушен в ту или иную сторону, но чаще в пользу централизованной власти. Централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них обязанности.

Централизация управления имеет несомненные преимущества при решении глобальных, стратегических задач, а также в случаях возникновения чрезвычайных, экстремальных ситуаций (война, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, которые сопровождаются большими санитарными потерями). Децентрализация управления характеризуется передачей на нижние иерархические уровни управления функций, которые прежде были закреплены за звеньями управления более высоких уровней или входили в компетенцию вышестоящих органов. Эта форма управления освобождает исполнителей от ненужной опеки, стимулирует инициативу, раскрывает потенциальные возможности личности.

Децентрализация оправдана, если на низших уровнях управленческой иерархии принимаются обоснованные и результативные тактические решения, которые не противоречат стратегическим решениям, принимаемым на высшем уровне управления. Другими словами,

при наличии продуманной стратегии развития здравоохранения на федеральном уровне органам управления здравоохранением субъектов РФ можно передать больше прав, а соответственно, и обязанностей. Аналогично, разработка эффективной политики охраны здоровья населения на уровне субъекта РФ позволит делегировать многие полномочия по ее реализации органам управления здравоохранением муниципальных образований. Децентрализация ряда управленческих функций оправдана и при территориальной разобщенности структурных подразделений крупных, многопрофильных организаций здравоохранения.

Принцип единоначалия

Означает предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций, с установлением персональной ответственности за результаты работы. Этот принцип, как правило, оправдан и реализуется в системе управления с высоким уровнем централизации власти. Во многом эффективная реализация этого принципа зависит от авторитета руководителя.

Принцип делегирования полномочий

В самом названии этого принципа заключен его главный смысл: передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия. В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления. Одновременно реализация этого принципа предоставляет большие возможности для повышения квалификации сотрудников, способствует мотивации их труда, проявлению инициативы и самостоятельности. Делегирование полномочий целесообразно и в том случае, когда руководитель готовит на свое место преемника.

В реализации этого принципа есть и такой аспект, как организация контроля над работой подчиненных, которым делегированы дополнительные полномочия: мелочная опека ничего не дает, а отсутствие контроля может сделать ситуацию неуправляемой. Решение проблемы - в эффективных формах обратной связи руководителя с подчиненными, возможности свободного обмена информацией, наличии доверительных отношений и здорового психологического климата в коллективе.

Переход от командно-административных к социально-психологическим и экономико-математическим методам управления с соблюдением вышеперечисленных принципов возможен только эволюционным путем. Однако, прежде всего, должны произойти изменения в сознании самих руководителей. В итоге должен сформироваться новый тип руководителя-менеджера, нацеленного на достижение главного результата в своей управленческой деятельности - повышение доступности и качества медицинской помощи населению.

6.3. СТИЛИ УПРАВЛЕНИЯ

С личностью руководителя во многом связан стиль управления как индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Стиль управления во многом формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом в процессе принятия и реализации управленческих решений.

Наиболее распространены следующие стили управления:

Либеральный;

Демократический;

Динамичный.

Авторитарный - это стиль руководства, абсолютизирующий власть в одних руках. Он предполагает полное отрицание коллегиальности в принятии решений. Авторитарный стиль руководства в повседневной деятельности не следует смешивать с административно-авторитарным стилем, эффективно используемым в экстремальных ситуациях. Для авторитарного стиля управления характерно преувеличение роли административно-командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Руководители такого стиля ориентируются, прежде всего, на дисциплину и жесткий контроль над деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (власти принуждения). Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется и даже, в отдельных случаях, подавляется. Исключительное право на новые идеи, оценку результатов имеет только руководитель. Руководитель авторитарного стиля нередко резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Иногда под этой маской скрывается его некомпетентность и профессиональная несостоятельность.

Либеральный стиль управления еще называют анархическим, попустительствующим. Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерны минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к сотрудникам, так и к себе. Он предпочитает нейтральные методы воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. В такой ситуации властью, как правило, пользуются неформальные лидеры.

Для демократического стиля характерны децентрализация управления, коллегиальное принятие решений, инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется. Во взаимоотношениях руководителя с подчиненными отмечаются тактичность, выдержка, доброжелательность.

В современных условиях оптимальным для руководителя признан, по сути дела, совершенно новый стиль управления - динамичный. Такой стиль руководства отличается наличием четкой позиции по любым вопросам, творческого подхода к решению проблем, готовностью идти в разумных пределах на риск, деловитостью и предприимчивостью, непримиримостью к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опорой на коллективное мнение в решении поставленных задач.

Безусловно, представленное разделение руководителей по стилю их управления довольно условно, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.

6.4. МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ

Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в целях решения поставленных перед ним задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:

Организационно-распорядительные;

Экономико-математические;

Социально-психологические;

Общественные или коллективные.

Организационно-распорядительные методы управления позволяют, прежде всего, компенсировать просчеты в планировании, оператив-

но реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые параметры путем директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами достаточно эффективно можно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.

В настоящее время в управлении здравоохранением все большую распространенность приобретают экономико-математические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, которые позволяют материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.

Социально-психологические методы управления можно рассматривать как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создание благоприятного психологического климата в коллективе. Именно поэтому в задачи руководителя органа управления, организации здравоохранения, отдельных подразделений входит формирование психологически совместимых, профессионально зрелых и экономически эффективно работающих коллективов.

Общественные или коллективные методы управления подразумевают демократизацию управления, то есть расширение участия работников в выполнении управленческих функций. При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские Советы, Советы медицинских сестер, советы трудовых коллективов, которые создаются при руководителе организации здравоохранения в качестве совещательного органа. Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, главные (старшие) медицинские сестры, руководители общественных организаций, специалисты, пользующиеся наибольшим авторитетом в коллективе. Надо отметить, что решения коллегии или совета не имеют юридической силы, но на их основании руководитель организации здравоохранения может издать приказ, закрепляя юридически эти решения.

6.5. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Важнейшее звено в системе управления - разработка и реализация управленческого решения.

Управленческое решение - это директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе достоверных данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора оптимального (из множества альтернативных вариантов) решения для достижения поставленной цели. Управленческое решение принимается руководителем в пределах предоставленных ему полномочий с учетом действующего законодательства.

Управленческие решения классифицируются по следующим признакам:

По времени реализации решения (стратегические, тактические, оперативные, рутинные);

По степени участия коллектива, отдельных специалистов (индивидуальные, коллегиальные);

По содержанию управленческого процесса (медико-организационные, административно-хозяйственные, санитарно-профилактические и др.);

По стилю и характерологическим особенностям руководителя (интуитивные, импульсивные, инертные, рискованные, осторожные и др.).

Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл (рис. 6.2).

Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:

Целевая направленность (полное соответствие поставленным целям и задачам);

Самая сложная и большая проблема российского здравоохранения - это кадры. Недостаточно изыскать финансовые средства на дополнительное оснащение и капитальный ремонт лечебно-профилактических учреждений, необходимо обеспечить их квалифицированными врачами и средним медицинским персоналом и научить выполнять свою работу.

Несмотря на то, что врачей в Российской Федерации больше на душу населения, чем, в среднем, в развитых странах, качество медицинской помощи и показатели здоровья населения в нашей стране значительно хуже, что свидетельствует:

о низкой эффективности отечественной системы здравоохранения,
недостаточной квалификации медперсонала и слабой мотивации их к профессиональному совершенствованию.

Кадровые диспропорции

1. Полный дисбаланс между уровнями. У нас все кадры оседают в стационаре. Излишняя концентрация кадров в стационарных учреждениях (более 100 тысяч врачей) и их нехватка в первичном звене (около 49 тысяч врачей).

Главная задача - обеспечить первичное медико-санитарное звено кадрами. Для этого будут предприняты следующие меры:

Внутриотраслевое миграционное перераспределение кадров.
Отмена Интернатуры. За счёт увеличения практической составляющей на последних полутора годах выпускники вузов сразу получат право работать в отрасли по основным базовым специальностям: участковый терапевт, участковый педиатр, поликлинический стоматолог и др., так, как это было в советское время.
Поскольку принудительное распределение выпускников вернуть невозможно, то будут активно развиваться трёхсторонние соглашения (студент, ВУЗ, муниципалитет).

2. Дисбаланс между разными медицинскими специальностями. У нас необоснованно много гематологов, урологов, гинекологов, некоторых других специалистов и не хватает педиатров, пульмонологов, фактически отсутствуют общие хирурги.

Для устранения врачебного дисбаланса будет проведено внутриотраслевое миграционное перераспределение.

3. Врач - медсестра. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1: 2,1. Такое соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, что ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации.

В норме усреднённое соотношение не должно быть ниже один к трём, а для некоторых уровня патронажа и реабилитации - один к семи, один к восьми. Необходимо увеличить количество среднего медицинского персонала.

Причём у нас ежегодно выпускается очень большое количество медсестёр, но из них 80% вообще не приходят в отрасль или работают не более чем полгода. Чтобы задержать этих людей в отрасли будут повышать статус профессии (планируется государственная программа «Сестра милосердия»), продумывать систему социальных и финансовых стимулов.

Регистр специалистов

Перспективное кадровое планирование возможно лишь при условии наличия достоверной информации. Поэтому создаётся кадровый профиль отрасли.

В единую базу данных (Федеральный регистр) будут включены все специалисты с высшим и средним медицинским образованием, независимо от ведомственной принадлежности учреждения, в котором они работают. Благодаря усилиям сотрудников отделов кадров государственного и муниципального здравоохранения уже выполнено около 80% работы.

В эту же систему вводятся вузы и медицинские училища. Это позволит давать учебным заведениям государственные задания (целевой приём, целевое повышение квалификации).

Внесённые данные позволят оценить возраст, пол, уровень компетенции и квалификации каждого лицензированного медицинского работника, потребности в специалистах разного профиля на каждом уровне, в каждом регионе и т.д.

Часть информации будет находиться в свободном доступе, что важно для реализации права пациентов на выбор лечащего врача.

Кадровая политика

Интернатура отменяется , но ординатура, наоборот, получает новое развитие. Длительность её будет различной в зависимости от специальности. Терапевтические специальности, как правило, - два года. Хирургические - от 3 до 5 лет, в зависимости от сложности мануальных навыков хирурга.

Формируется система лицензирования (или допусков) врачей и медсестёр. Как после окончания ВУЗа, так и после ординатуры специалист будет получать пакетную лицензию, где будет жёстко законодательно прописано, что он конкретно должен уметь делать после окончания института или ординатуры. Дальше уровень профессионального совершенствования будет неограничен. Врачи-специалисты, имеющие лицензию на определённый вид деятельности, получат возможность работать в смежных областях, получая дополнительные допуски.

В планах уход от системы повышения квалификации врачей один раз в пять лет . На современном этапе развития медицины повышение квалификации раз в 5 лет - это профессиональная деградация (особенно если учесть, что более 15% вообще не проходят обучения). Будет внедряться система ежегодного накопления кредитов (баллов) за участие в конференциях/съездах, обучение и тестирование с использованием дистанционных технологий, публикации статей в журналах.

Болевой вопрос для отечественного здравоохранения , его ахиллесова пята - это управленческие кадры. До тех пор пока руководителем здравоохранения будут вчерашние врачи ни о каких условиях рыночных отношениях не может быть речи. Эти люди, без надлежащей подготовки менеджера, в состоянии расходовать только ту сумму средств, которая им дана, они не знают, как можно заработать цивилизованно деньги. Нужно совершенствовать подготовку управленческих кадров в здравоохранении, учить современным принципам управления качеством и стандартизации, давать многопрофильные профессиональные знания (юридических, экономических, психологических, социологических и др.) и навыки управления кадрами.

Еще одним направлением развития системы оказания медицинской помощи населению и залогом повышения ее эффективности является внедрение рейтинговой оценки результатов работы каждого медицинского работника. То есть отказ от уравнительных подходов и приведение системы оплаты труда в соответствие со сложностью, количеством и качеством оказания медицинской помощи, с персональным вкладом в результат работы медицинского учреждения.

Ключевые слова

МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ / КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. / HUMAN HEALTH RESOURCES / QUALITY OF MEDICAL CARE

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Попович Виктор Константинович, Шикина Ирина Борисовна, Турчиев Андрей Георгиевич, Бакланова Татьяна Николаевна

В статье, посвященной роли медицинских кадров при реализации в лечебно-профилактических учреждениях политики в области качества медицинской помощи, рассматриваются обзор мнений разных авторов на проблему, так и собственные решения. Известно, что качество медицинской помощи оценивается по трем основным параметрам: структурный, технологический и результативный компоненты. Первый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам. Ведущая роль кадров, а также их значимость в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий, формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий. Кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи в медицинской организации. Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством одна из главных задач на пути улучшения лечебно-диагностического процесса. С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат), так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения. Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы, реализация повышения качества лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме, напрямую зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось непрерывно, как в повседневном, так и перспективном направлениях. Таким образом, стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики в области качества оказания медицинской помощи является одной из главных задач менеджмента на пути улучшения качества лечебно-диагностического процесса и позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности каждого лечебно-профилактического учреждения.

ROLE OF HUMAN HEALTH RESOURCES IN REALIZATION OF THE POLICY OF MEDICAL CARE QUALITY

In the article, consideration is given to the role of human health resources in realization of the policy of medical care quality in health care facilities ; various views on the problem together with authors" decisions are discussed. It is known that the quality of medical care is assessed by three key parameters: structural, technological and effective components. The first of the listed components assumes an account and analysis of such characteristics, as finance and material resources, human health resources and their conformity to the results expected. The leading role of human health resources and also their significance in activity of health care facilities can be explained by the fact that financial and material provisions of public health services are formed quicker than the human health resource while forming corresponding conditions. Restoration, stabilization, and effective usage of the medical personnel are really feasible only after several years and even some decades have passed. The human health policy incorporates the following components: staff organization, administration, social, financial, and information components. It is compatible with plans and conceptions of health care facilities in the field of heath care quality management. Labor motivation focused on a final result and quality management is one of the main objects in improving treatment and diagnostic processes. For this purpose, both methods are used: provision of economic incentives (payment for the input which a health care provider contributed to the result of treatment), and moral stimulus (career progress, awards, and other forms of encouragement). Increase in responsibility of each health care providers for the quality of the work performed, improvement in the quality of treatment and diagnostic processes and long-term medical care depend directly from improving the system of the personnel training and retraining. It is necessary that professional training of medical personnel in health care facilities should be carried out continuously, as in daily, and in perspective. Thus, the strategic planning of human health resources is one of the main goals of health care management aimed at improving the quality of treatment and diagnostic processes at realization of the policy in health care quality; such planning will help to increase clinical results and economic efficiency of each health care facility.

Текст научной работы на тему «Роль медицинских кадров при реализации политики в области качества медицинской помощи»

~ ~ ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

01.03.2011 г. УДК: 614.212:(470+571)

Попович В.К.1, Шикина И.Б.1, Турчиев А.Г.2, Бакланова Т.Н.1

Роль медицинских кадров при реализации политики в области качества медицинской помощи

1 - Городская больница №17. Москва

2 - Многопрофильная клиника «Дом здоровья», г. Пятигорск Popovich V.K.1, Shikina I.B.1, Turchiev A.G.2, Baklanova T.N.1

Role of human health resources in realization of the policy of medical care quality

1 - City hospital №17, Moscow

2 - «House of Health» multi-purpose clinic, Pyatigorsk

Известно, что качество медицинской помощи оценивается по трем основным параметрам: структурный, технологический и результативный компоненты. Первый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материальнотехнические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам.

Ведущая роль кадров, а также их значимость в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий, формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий.

Кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи в медицинской организации.

It is known that the quality of medical care is assessed by three key parameters: structural, technological and effective components. The first of the listed components assumes an account and analysis of such characteristics, as finance and material resources, human health resources and their conformity to the results expected.

The leading role of human health resources and also their significance in activity of health care facilities can be explained by the fact that financial and material provisions of public health services are formed quicker than the human health resource while forming corresponding conditions. Restoration, stabilization, and effective usage of the medical personnel are really feasible only after several years and even some decades have passed.

The human health policy incorporates the following components: staff organization, administration, social, financial, and information components. It is compatible with plans and conceptions of health care facilities in the field of heath care quality management .

Labor motivation focused on a final result and quality management is one of the main objects in improving treatment and diagnostic processes. For this purpose, both methods are used: provision of economic

труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат), так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения.

Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы, реализация повышения качества лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме, напрямую зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось непрерывно, как в повседневном, так и перспективном направлениях.

Таким образом, стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики в области качества оказания медицинской помощи является одной из главных задач менеджмента на пути улучшения качества лечебно-диагностического процесса и позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности каждого лечебно-профилактического учреждения.

incentives (payment for the input which a health care provider contributed to the result of treatment), and moral stimulus (career progress , awards, and other forms of encouragement).

Increase in responsibility of each health care providers for the quality of the work performed, improvement in the quality of treatment and diagnostic processes and long-term medical care depend directly from improving the system of the personnel training and retraining . It is necessary that professional training of medical personnel in health care facilities should be carried out continuously, as in daily, and in perspective .

Thus, the strategic planning of human health resources is one of the main goals of health care management aimed at improving the quality of treatment and diagnostic processes at realization of the policy in health care quality; such planning will help to increase clinical results and economic efficiency of each health care facility .

Ключевые слова: медицинские кадры, качество медицинской помощи.

Key words: human health resources, quality of medical care.

Качество медицинской помощи оценивается по трем основным компонентам: структурному, технологическому и результативному.

Каждый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам.

При этом управление качеством медицинской помощи является ключевой проблемой здравоохранения, определяющей как текущие, так и стратегические перспективы деятельности любого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) . Важная роль в этом процессе отводится медицинскому персоналу, т. к. отношение к труду каждого сотрудника оказывает непосредственное, в ряде случаев решающее влияние на результаты лечебнодиагностического процесса .

Ведущая роль и значимость кадров в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий .

Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации в значительной степени зависят от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров, их многоступенчатого усовершенствования на протяжении трудовой деятельности, что отражено в «Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (2002) , разработанной в соответствии с государственной политикой повышения уровня здоровья населения.

В Концепции подчеркнута основная цель кадровой политики здравоохранения на ближайшую перспективу, которая состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли. Одной из ключевых задач определяется «... проведение реформы

кадровой службы здравоохранения в соответствии с принципами и требованиями современной теории научного управления человеческими ресурсами».

Концепция раскрывает основное содержание кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации:

Приоритеты формирования кадровой работы в отрасли в соответствии с направлениями ее реформирования;

Принципы планирования и использования кадровых ресурсов здравоохранения на основе совершенствования номенклатуры специальностей и системы сертификации специалистов;

Стратегию интенсивного развития кадрового потенциала в здравоохранении на основе оптимизации системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с требованиями практического здравоохранения, медицинской науки и отраслевого управления;

Новые принципы системы оплаты труда работников отрасли;

Новые принципы развития социального партнерства с привлечением общественных медицинских и фармацевтических организаций к управлению здравоохранением.

В Концепции указывается, что проблемы управления персоналом должны решаться современными технологиями найма и диагностики персонала, компетентной расстановкой кадров с учетом требований рабочего места, критериев соответствия ожидания работодателя и потенциала медицинского работника, обеспечением профессионального роста сотрудника. На основе Концепции разрабатываются нормативные правовые документы, отраслевые программы, планы, касающиеся различных аспектов кадровой политики. Ее положения учитываются при формировании стратегических направлений развития регионального здравоохранения и кадровой потребности конкретного ЛПУ!

Таким образом, кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи.

Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством - одна из главных задач на пути улучшения лечебнодиагностического процесса . С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат) , так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения .

При формировании планов по реализации политики в области качества медицинской помощи в любом стационарном ЛПУ ведущая роль в стратегическом планировании отводится управлению трудовыми ресурсами, качественный состав которых во многом определяет результат лечебно-диагностического процесса.

Основными целями кадровой политики ЛПУ должны являться:

Обеспечение высокого качества кадрового потенциала;

Сохранение стабильности кадрового состава;

Создание системы постоянного профессионального роста сотрудников;

Формирование благоприятного социально-психологического климата в коллективе;

Социальная защита медицинских работников;

Формирование корпоративной культуры.

Эффективность деятельности отрасли здравоохранения, как и всего народного хозяйства, в значительной мере определяется знаниями, навыками и умениями

руководителей различных уровней. В этой связи гарантией профессионализма каждого управленца является его непрерывное образование. Основные принципы профессионального образования руководителя в современных условиях - системность, преемственность, научность, обязательность, перспективность, развитие у руководящего работника лидерских качеств, индивидуализация и дифференциация учебного процесса, сочетание организованного обучения с самообразованием.

Краеугольной задачей организационно-штатной политики ЛПУ является укомплектование высококвалифицированными специалистами в строгом соответствии с конкретными потребностями. Для этих целей используется система договоров с государственными образовательными учреждениями высшего и среднего профессионального образования по целевой подготовке специалистов (рентгенологи, патологоанатомы, анестезиологи-реаниматологи и др.) в интернатуре и клинической ординатуре, подготовке среднего медицинского персонала из числа работников ЛПУ!

В ЛПУ используются различные методы тестирования персонала на профессиональную пригодность. Так, при приеме на работу проводится предварительная оценка будущего работника руководством и специалистами отдела кадров ЛПУ, а также руководителями структурных подразделений с учетом соответствия требованиям вакантной должности. Оценка проводится на основе предъявленных документов, анализа представленного резюме, личной беседы, анкеты с целью выявления профессиональной подготовки, обоснования желания работать в конкретном структурном подразделении, а также причины увольнения с прежней работы.

Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы в рамках лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме во многом зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось постоянно.

Повседневное обучение необходимо для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой медицины непосредственно на рабочем месте, а не методом «проб и ошибок». Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и, как следствие, снижает летальность.

Перспективное обучение является процессом подготовки врачей-специалистов к внедрению планируемых инноваций (например, высоких технологий) и к работе на новом современном оборудовании (магнитно-ядерный резонансный томограф и т. д.).

В ЛПУ должна быть создана атмосфера, направленная на стимулирование желания каждого сотрудника осваивать современные технологии, расширять кругозор, повышать профессиональный уровень. При отсутствии достаточного количества материальных средств для поощрения работника руководство может использовать другие методы мотивации: направление на стажировку в российские медицинские центры, предоставление возможности овладения смежными врачебными специальностями, создание условий для научной деятельности и др.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода и к подготовке среднего медицинского персонала, в т. ч. всеобщего обучения современным стандартам практической деятельности медицинской сестры. Занятия по данной тематике в подразделениях следует проводить отдельно с главными, старшими, палатными, процедурными, перевязочными медицинскими сестрами.

Контроль качества потребовал введения новой учетно-отчетной документации. С этой целью в некоторых ЛПУ был разработан специальный журнал дефектов медицинских сестер, который ведется в каждом отделении старшими медицинскими сестрами с фиксацией

замечаний главной медицинской сестры при обходах. Каждое отклонение от выполнения стандарта имеет свою утвержденную оценку в баллах.

Жесткий контроль за выполнением стандартов в ЛПУ приводит к снижению числа выявленных дефектов в организации оказания медицинской помощи, в первую очередь, в уходе за больными.

Внедрение новых методов ухода и выполнения функциональных обязанностей позволяют, наряду с другими видами деятельности, значительно повысить качество и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, снизить среднюю продолжительность пребывания больного.

Анализ эффективности обучения медицинского персонала проводится регулярно на заседаниях медицинского совета учреждения, где заслушивается ежегодный отчет по кадровой работе, а также отчеты квалификационной и аттестационной комиссий.

В повседневной работе должны изучаться как деловые качества работников, так и соблюдение ими деонтологических принципов. Руководителями (заместителями главного врача, главной медсестрой, заведующими отделениями, старшими медсестрами) оценивается качество работы каждого сотрудника, изучаются их удовлетворенность работой, компетентность в решении поставленных задач. Важным критерием является оценка пациентом удовлетворенности качеством оказанной данным сотрудником медицинской помощи (анонимное анкетирование).

Продвижение по службе каждого сотрудника должно идти в двух направлениях, включающих карьерный рост и повышение квалификационной категории. Для принятия правильных управленческих решений в области кадровой политики в ЛПУ ежегодно следует утверждать список работников резерва на руководящие должности.

Исходя из перспективных планов развития ЛПУ, отдел кадров составляет план развития персонала, в котором учитывается необходимость открытия новых отделений, служб, внедрения новых технологий, оснащения современным оборудованием, и подбирает соответствующий коллектив подразделений (рис. 1).

Рис. 1. Структурная схема «Организация процесса подготовки кадров».

Информационная политика ЛПУ как элемент кадровой политики нацелена на получение качественной информации по потребности подразделений и доведение всех начинаний администрации и управленческих решений до сотрудников.

Развитие способностей и квалификации персонала осуществляется путем постоянного внутреннего и внешнего обучения. Несмотря на сложности с финансированием, ЛПУ должно определить одним из приоритетов своей кадровой политики обязательное повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала один раз в пять лет с получением удостоверений и сертификатов.

Врачи проходят профессиональную переподготовку в основном на факультетах последипломного образования государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования. Учеба среднего медицинского персонала проводится в соответствии с планом-графиком в государственных образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода к подготовке среднего медицинского персонала. В связи с этим повышается роль заместителя главного врача по сестринскому персоналу и/или главной медицинской сестры ЛПУ.

Время показало необходимость разработки современных стандартов медсестринской деятельности, основанных на оценке качества медицинской помощи как главного фактора ее улучшения. Медицинская сестра должна придерживаться стандартов практической работы при выполнении каждого вида деятельности точно так же, как врач выполняет стандарты лечебно-диагностического процесса при различной патологии.

Таким образом, обеспечение адекватной мотивации к качественному труду и управлению качеством медицинской помощи является одной из главных задач клинического менеджмента. Стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики улучшения качества оказания медицинской помощи позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности ЛПУ!

Список литературы

1. Экономические методы в управлении здравоохранением. / Вардосанидзе С.Л., Воробьев С.В., Головина С.М., Гололобова Т.В., Горбунков В.Я., Григорьева Т.Н., Грязнова Т.Ю., Дараев Ю.М., Девятко В.Н., Дубоделова Н.К., Жилинская Е.В., Ковалева В.В., Козаченко О.А., Линденбратен А.Л., Магаев К.А., Минин О.Г., Прощенский Б.М., Рагозный А.Д., Соловьева Н.Б., Тимофеев Л.Ф., Тимофеева Т.А., Филиппова В.И., Шикина И.Б., Шипова В.М. / Под ред. акад. РАМН О.П.Щепина. М., 2006. 308 с.

2. Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б., Сорокина Н.В. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара. // Менеджер здравоохранения. 2006. №10. С.44-49.

3. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Сохов СТ., Данилова Н.В.,. Шестаков Н.Н., Сасина Н.С., Тахтарова Ю.Н. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения. // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С.52-54.

4. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Кучеренко В.З. Эволюция моделей системы качества: международная практика // Экономика здравоохранения. 2005. №8. С. 25-36.

5. Приказ Минздрава РФ от 03.07.2002 № 210 "О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации".

6. Управление здравоохранением / Под ред. В.З.Кучеренко. М.: ТЕИС. 2001. 448 с.

7. Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Сорокина Н.В. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. // М., Изд.: ООО «Глоссариум». 200б. 33б с.

8. Cossutta R., Masserini A.B., Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF^ questionnaire // Arthritis and Rheumatism. 2000. Vol. 9. P. 77б.

1: Vardosanidze SL, Vorobev SV, Golovina SM, Gololobova TV, Gorbunkov VYa, Grigoreva TN, Gryaznova TYu, Daraev YuM, Devyatko VN, Dubodelova NK, Zhilinskaya EV, Kovaleva VV, Kozachenko OA, Lindenbraten AL, Magaev KA, Minin OG, Proshchenskiy BM, Ragoznyy AD, Soloveva NB, Timofeev LF, Timofeeva TA, Filippova VI, Shikina IB, Shipova VM. Ekonomicheskie metody v upravlenii zdravookhraneniem . Shchepin OP, editor. Moscow; 200б. 308 p.

2. Vardosanidze SL, Shikina IB, Sorokina NV. Motivatsiya meditsinskikh kadrov v usloviyakh mnogoprofilnogo statsionara . Menedzher zdravookhraneniya 200б;(10):44-49.

3: Mikhaylova YuV, Son IM, Sokhov ST, Danilova NV, Shestakov NN, Sasina NS, Takhtarova YuN. Sostoyanie i perspektivy razvitiya kadrovogo potentsiala sistemy zdravookhraneniya . Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008;(1):52-54.

4. Polesskiy VA, Martynchik SA, Zaporozhchenko VG, Martynchik EA, Kucherenko VZ. Evolyutsiya modeley sistemy kachestva: mezhdunarodnaya praktika . Ekonomika zdravookhraneniya 2005; (8):25-3б.

5. Prikaz Minzdrava RF ot 03.07.2002 № 210 "O kontseptsii kadrovoy politiki v zdravookhranenii Rossiyskoy Federatsii".

6. Upravlenie zdravookhraneniem . Kucherenko VZ, ed. Moscow: TEIS; 2001. 448 p.

7. Shikina IB, Vardosanidze SL, Voskanyan YuE, Sorokina NV. Problemy obespecheniya bezopasnosti patsientov v sovremennom zdravookhranenii . Moscow: Glossarium; 200б. 33б p.

8. Cossutta R, Masserini AB, Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF^ questionnaire. Arthritis and Rheumatism; 2000;9:77б.

Введение. Проблема повышения качества стоматологических услуг является актуальной на современном этапе, когда в повышении эффективности производства все большее значение приобретает фактор «качества продукции», обеспечивающий ее конкурентоспособность. Высококачественная услуга, пользующаяся спросом, обеспечивает учреждениям устойчивую прибыль и стабильность финансового положения. Однако, оказание качественной услуги дело сложное и зависит от многих факторов: от качества материалов и технологий, используемого оборудования, людей и других элементов внешней и внутренней среды лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Оказание стоматологической услуги является комплексной проблемой, при этом в современных условиях в достижении высокого уровня качества все более возрастающую роль играет «человеческий фактор», т.е. медицинские работники, участвующие в создании и изготовлении продукции. В этих условиях повышается значение общеобразовательной и профессиональной подготовки медицинских кадров. В свою очередь, уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов и его рост в значительной степени зависит от постоянства состава трудового коллектива. Стабильность коллектива может быть обеспечена за счет снижения текучести кадров, которая в силу сложившихся условий в здравоохранении сейчас характерна для многих учреждений.

Текучесть кадров в современных условиях связана со сложным комплексом мотивов социально-экономического, социально-бытового и социально-психологического характера, обусловленных участием человека в общественном производстве. Трудности финансового положения, уменьшение количества услуг и другие причины оказывают серьезное влияние на текучесть кадров в стоматологических учреждениях. Многие квалифицированные врачи и средние медицинские работники увольняются с работы, часто меняют место работы в поисках лучших условий труда и материального вознаграждения. В процессе текучести кадров проявляется влияние многих социальных аспектов производства на эффективность труда и качество оказываемых услуг как на уровне лечебно-профилактических мероприятий, так и на уровне здравоохранения.

Чрезмерная текучесть оказывает существенное влияние не только на количественные показатели деятельности стоматологических учреждений, но и на качественные характеристики оказываемых услуг. При этом в некоторых подразделениях учреждений может изменяться не только численный состав работающих, но и половозрастная и квалификационно-образовательная структура коллектива, что соответствующим образом будет оказывать влияние на качество оказываемой медицинской помощи и на показатели, характеризующие деятельность учреждения. Ухудшение показателей деятельности ЛПУ объясняется тем, что взамен увольняющихся высококвалифицированных специалистов могут быть приняты новые работники, не имеющие достаточного опыта работы. Известно, что в течение определенного периода времени (первых 1-2 месяца) производительность труда новых работников будет несколько ниже, чем она была на прежнем месте работы. Может ухудшиться и качество оказываемой стоматологической помощи.

5.1. Кадровые ресурсы медицинских учреждений

Трудовой потенциал работника медицинской организации не является величиной постоянной, он непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые (накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться, если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим труда и т.п. Говоря об управлении персоналом ЛПУ в условиях инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не степенью подготовленности врача или иного сотрудника ЛПУ в настоящий момент к занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе ‒ с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня мотивации.

Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для выживания и приспособления стоматологических ЛПУ к новой для них экономической ситуации.

Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих процессах всех работников производства: от медицинской сестры до главного врача ЛПУ. Современные технология и производства требуют не только высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.

В последние годы многие стоматологические учреждения используют в своей повседневной практике системы конкурсного замещения руководящих должностей и выборность руководителей, увеличивают затраты на обучение персонала, профотбор и профориентацию, активно сотрудничают с консультационными центрами по вопросам персонала и т.д. Принимаются меры по улучшению системы управления кадрами в целом по стране, однако требования инновационного развития учреждений сферы здравоохранения в рамках повышения качества производства медицинских услуг сопровождаются формированием новых целей и задач. В сложившихся условиях традиционных мер по улучшению работы с кадрами недостаточно.

Тенденции кадровой ситуации в здравоохранении России. В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В этой связи следует отметить, что искажения морали являются наиболее опасными для любой организационной системы, а не только для системы здравоохранения. Количественные измерения в этой области сильно затруднены отсутствием общепризнанных величин, поэтому при характеристике морали медицинских работников следует использовать главным образом качественные показатели.

В условиях реализации принципов рынка в отечественном здравоохранении наиболее деструктивное действие на кадры врачей оказывают некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной (муниципальной) системе ЛПУ.

Прежде всего, - это деморализация . Она проявляется в потере морали как обществом в целом, так и отдельными группами работников, в том числе и врачей. Некоторые специалисты ведут себя аморально, вне самоконтроля, который запрещает пьянство, саморазрушение, грубость и агрессию. Такие специалисты, как правило, работают за пределами принятых стандартов оказания медицинской помощи населению и уровень качества производимых ими услуг низкий. В глазах пациента деморализованный врач не обладает ни уважением, ни авторитетом.

Другим деструктивным процессом, который угрожает врачебной среде является деинтеллектуализация , т.е. нежелание заниматься интеллектуальным трудом. Этот процесс превращает медицинского работника с высшим образованием (врача) в ремесленника, потому что такой специалист прекращает творчески думать и самостоятельно анализировать свои действия. Он неспособен к самообразованию. Если среди высших медицинских кадров ЛПУ начинает преобладать именно такой тип врача, то закономерным результатом является утрата интеллектуального потенциала системы здравоохранения.

Не менее важное значение в современных условиях имеет этический нигилизм . Отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли над волей пациента, формирование патернализма ведут к антигуманности. Возникает угроза формирования профессиональных преступлений во врачебной среде в виде бизнеса по торговле донорскими органами, трупами, манипуляции сознанием за деньги, взяточничество и т.п. Равнодушное отношение к страданиям больного, к его страхам, нежелание относиться к пациентам внимательно и сочувственно приводят к тому, что теряется обратная связь между состоянием пациента и действиями врача по корректировке и назначению лечения. Непосредственным следствием этого является увеличение уровня заболеваемости, смертности и инвалидности.

В конечном итоге эти вопросы следует рассматривать в виде параметров производственной культуры в ЛПУ отрасли в виде типа отношений между администраторами, врачами и средним медицинским персоналом. До настоящего времени в большинстве отечественных ЛПУ преобладает авторитарный стиль управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль «главный врач ‒ лечащий врач ‒ средний медработник» сама по себе не является идеальной, поскольку она порождает напряжение в бригадах по производству медицинских услуг и вызывает конфликтные ситуации в ЛПУ. Авторитарность отношений в ЛПУ порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над поощрениями, деинтеллектуализацию и демотивацию медицинского персонала, что отрицательно сказывается на уровне качества. И, все-таки главной проблемой для отечественной системы здравоохранения является нехватка квалифицированных медицинских кадров, и, прежде всего, врачей, в том числе и врачей-стоматологов.

Дефицит врачей – ведущая причина снижения доступности и качества медицинской помощи. В реальной ситуации врачебные кадры, как правило, сконцентрированы в стационарных ЛПУ. Показывая относительно неплохую динамику обеспечения врачебными должностями ЛПУ Дальнего Востока России (рис. 5.1.), сегодня не принято говорить о том, что речь идет не о числе физических лиц врачей, а о числе должностей врачей в штатных расписаниях ЛПУ.

Рис. 5.1. Динамика кадров врачей с 1970 по 2015 гг. в ДФО
(число должностей врачей на 10000 населения)

Поэтому, в большинстве отечественных ЛПУ практикуется система т.н. «совместительства», когда врач, медицинская сестра или иной специалист в ЛПУ постоянно работу по основной должности совмещают с работой на 0,5 до 1,3 должностей в виде дежурств в стационарах, приемов в поликлиниках и пр. В такой ситуации «рабочий день» отдельных врачей длится от 12 до 34 часов подряд. Об уровне качества производимых в таких условиях медицинских услуг говорить не приходится…

В сельской местности, где врачей, как правило, не хватает, наблюдается нарастающий процесс перехода медицинской помощи на доврачебные технологии с помощью замещения вакантных должностей врачей должностями фельдшеров и медицинских сестер. В стоматологии ‒ это процесс замещения врачей-стоматологов на зубных врачей (гигиенистов стоматологических).

В последние годы было предпринято немало попыток достичь оптимального соотношения в обеспеченности медицинскими кадрами ЛПУ городской и ЛПУ сельской местности, между врачами-специалистами и врачами общей практики, между больницами, поликлиниками и другими ЛПУ. В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решались в административном порядке. В бывшем СССР, например, врачи-выпускники должны были три года проработать «по распределению», при этом врач не мог вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист.

В условиях рыночной экономики и изменения правовых механизмов в современной России применять систему принудительного распределения выпускников высших и средних образовательных медицинских учреждений в настоящее время нереально, хоти даже среди парламентариев периодически проявляются «рецидивы» в качестве предложений по силовому распределению выпускников. Таким образом, оптимальное распределение выпускников вузов в системе здравоохранения - достаточно сложная задача даже в том случае, если в масштабах всей страны готовится достаточное количество врачей.

Оценивая «показатель достаточности» врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в мировой практике руководствуются следующим критерием: на 10 тыс. населения должно приходиться, как минимум, 30 врачей (или 1 врач первичной медицинской помощи на 3300 человек). Врачи-специалисты в экономически развитых странах, как правило, имеют более высокий социальный статус и доходы по сравнению с врачами общей практики.

В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решались в административном порядке. На Кубе, как и в свое время в СССР, например, врачи-выпускники должны два года проработать в сельской местности, при этом врач не может вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист. Имеются и другие менее радикальные примеры. В частности, интеллигенция насильно выселялась в сельскую местность во время культурной революции в Китае в 1966-1976 гг., а в некоторых странах Латинской Америки выпускники высших медицинских учебных заведений до получения дипломов должны были проработать определенное время в социальной сфере в наиболее нуждающихся регионах, как правило, в течение одного года.

В странах с рыночной экономикой чаще всего действуют модели, основанные на принципе материальной заинтересованности. В США студенты медицинских факультетов, как правило, платят за обучение и к завершению университетского курса имеют значительные долги. Так, в 1989 г в таком положении оказались 80 % медиков-выпускников. В рамках правительственной программы «Национальный корпус здравоохранения» нуждающимся студентам-медикам оказывается материальная помощь для оплаты учебы при условии, что они дадут обязательство после окончания университета отработать заранее оговоренное количество лет в регионах, выбранных по усмотрению государственных органов, как правило, в сельской местности или в не престижных городских районах.

Имеются сведения об иных механизмах привлечения выпускников вузов к работе в муниципальных ЛПУ. Так в провинции Сан-Паулу в Бразилии, отдельные деревни могут привлекать врачей, предлагая им более высокую заработную плату и всевозможные льготы, в том числе, оплату жилья. Подобный подход позволил резко снизить число сельских населенных пунктов, не укомплектованных врачами.

На Дальнем Востоке России подготовка будущих врачей ведется в четырех медицинских вузах, но тенденций уменьшения числа выпускников не наблюдается (табл. 5.1.).

Показатели приема и выпуска студентов государственных медицинских вузов ДФО (2005 - 2010 гг.)

№ п/п

Вуз ДФО

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

прием

выпуск

прием

выпуск

прием

выпуск

прием

выпуск

прием

выпуск

прием

выпуск

Мед. ЯГУ

АГМА

ВГМУ

ДВГМУ

Всего

Выпуск (%)

73,9

67,6

83,2

86,0

80,1

83,1

Состояние кадровых ресурсов ЛПУ в настоящее время характеризуется сохраняющейся непропорциональностью обеспечения врачебным персоналом, несбалансированностью их подготовки, серьезными проблемами в оказании врачебной помощи сельскому населению, отсутствием, в ряде случаев, необходимой квалификации кадров, а также дисгармоничностью в распределении ресурсов. Выявленные закономерности позволяют считать необходимым ‒ непрерывное совершенствование управления кадровыми ресурсами, осуществление корректирующих действий по экономическому планированию и прогнозированию численности медицинского персонала.

Использование личностного потенциала сотрудников ЛПУ. Важнейшая цель управления персоналом ‒ использование личностного потенциала каждого работника, который представляет собой комплексную характеристику способности работника выступать в роли активного субъекта производственной деятельности. Личностный потенциал работника имеет сложное строение и отличается структурным единством всех его элементов (рис. 5.2.).

Рис. 5.2. Слагаемые личностного потенциала сотрудников ЛПУ

Принцип эффективного использования личностного потенциала человека, лежащий в основе управления персоналом на современном этапе, реализуется по трем главным направлениям:

I. Создание необходимых условий для всестороннего развития личностного потенциала сотрудника ЛПУ.

II. Обеспечение условий для наиболее полной мобилизации потенциала сотрудника ЛПУ на достижение стоящих перед ними задач.

III. Постоянное и систематическое развитие профессиональных качеств врачей, медицинских сестер и др. в соответствии с долгосрочными задачами развития производства медицинских услуг.

Возрастание значения субъективного фактора в современных условиях по-новому ставит вопрос о роли функции управления персоналом в повышении эффективности производства. Основные направления, по которым осуществляется это воздействие, разнообразны: тщательный отбор, подбор и оценка персонала в соответствии с требованиями должности или рабочего места; специальное обучение, профессиональная подготовка и тренинг; непрерывное обучение в соответствии с потребностями обновления знаний; усиление реальной зависимости оплаты труда и других вознаграждений от результатов труда.

О влиянии управления персоналом на эффективность производства медицинских услуг и их качество говорит и тот факт, что производство, социальное развитие и воспитание людей представляют собой единый процесс. Поэтому учет социальных особенностей объекта управления и влияние на них повышения результатов функционирования конкретного ЛПУ ‒ одна из ведущих задач управления, и, в частности, такой его функции, как управление персоналом. Конкретные социологические исследования в работе по управлению персоналом позволяют:

ü решить вопросы, связанные с регулированием процесса становления опытного, квалифицированного врача или другого члена коллектива, - выбора профессии, адаптации в ЛПУ, формирования определенного отношения к труду и т.д.;

ü учесть социально-психологические аспекты подбора и расстановки кадров;

ü изучить межличностные отношения в трудовом коллективе;

ü оценить демографическую структуру коллектива;

ü изучить удовлетворенность трудом;

ü применять средства социально-психологического воздействия на личную жизнь работника (быт, досуг) для максимальной активизации его личностного потенциала (быт, досуг).

Необходимым условием эффективного управления персоналом ЛПУ является понимание участниками трудового процесса целей и средств их достижения. Речь идет о формировании механизма, позволяющего работающим в ЛПУ одинаково эффективно влиять как на разработку планов деятельности, так и на выбор способов и путей реализации составленных планов. Правильное функционирование такого механизма возможно при условии хорошо налаженной системы коммуникаций на предприятии, которая обеспечивает четкое понимание каждым членом коллектива ЛПУ своих функций, как в личном трудовом процессе, так и в деятельности производственного коллектива в целом.

Оценка результативности труда ‒ является одной из функций по управлению организацией, направленная на определение уровня эффективности функционирования управленческого звена ЛПУ. Она характеризует его способность оказывать непосредственное влияние на деятельность какого-либо производственного или непроизводственного подразделения. На показатели конечных результатов труда работников аппарата управления, как и на его содержание, влияет совокупность различных факторов, классификация которых приведена в табл. 5.2.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье, автор научной работы - Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич

Health labor policy: comparative analysis of Russian and international developments

Текст научной работы на тему «Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ Российской и международной практики»

Глава 6. Основы управления здравоохранением

Кадровые диспропорции

Регистр специалистов

Кадровая политика

ROLE OF HUMAN HEALTH RESOURCES IN REALIZATION OF THE POLICY OF MEDICAL CARE QUALITY

Текст научной работы на тему «Роль медицинских кадров при реализации политики в области качества медицинской помощи»